许兰萍医生的科普号

这是一位62岁的患者，女性，退休干部，初中文化程度。5年前开始出现胸腹痛、心悸、失眠。诊断为高血压II期，曾住院治疗16天，行冠状动脉造影正常；在4年前，肛门部位疼痛伴有少量出血外痔；再一次出现胸背痛

这是一位我很尊重的一位老大姐，这是她第三次来医院了，背着一个大书包，向我展示了她的宏篇巨著，诉说着她在专业上付出的劳动，取得的成就，她作为科研课题主要负责人完成的，但申报科研成果时该研究所所长、副所长

有一位女性患者，春天患了感冒。感冒时双小腿出现对称疼痛性结节，病变得很像被撞击的肿块，自觉疼痛。待结节消退后，局部又出现凹陷和色素沉着，同时伴有发热。开始她来找我，我认为红、肿、热、痛，肯定是炎症。我

北京朝阳医院神经内科许兰萍：我大概说说：睡眠过多有1、嗜睡症，指白天睡眠过度或睡眠发作，或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间过分延长，并非由于睡眠不足、药物、器质性脑疾病或躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。2、发作性睡病 是一种原因不明的白昼困倦和难以控制的睡眠发作，同时伴有夜间睡眠障碍和猝倒发作。多数患者原因不明，部分患者是丘脑下部或中脑灰质被盖网状结构的损害所致，也可能是网状激活系统病变或神经体液缺陷所致，好发在10-20岁，主要症状为嗜睡和猝倒。

一位女性患者，60岁 ，退休技术人员 。本人性格内向。一年前（2003年4月）起出现腰部不适，腰椎骨质增生。采用偏方“热疗烫”，即用炒热的工业盐敷部位皮肤。后开始出现躯干和双下肢内侧灼痛，下肢有针刺感，全身不定部位抽痛。曾至某大医院诊断：“痛性小神经病性可能？”应用维生素B1、B6、弥可保、烟酰胺、卡马西平治疗，但无效果。其自觉除头部、双下肢踝关节外，全身的皮肤都有烧灼感。又在另一家大医院疼痛科作神经节阻滞治疗。由此长期心情不好，腰、腹、前后胸灼痛，自觉没有不疼的时候。走动时间长了更痛。同时，呃逆、习惯性便秘，平时睡眠就不好，现在更加失眠、早醒，夜间只睡5个小时，还要服安定。吃饭的情况也不好。其也用过中药。疼痛加重半年多后，到我院门诊就医。 我还接待过另外一位女患者，来自河北，刚刚50岁。就诊时自述 “左侧半身疼痛11个多月，近半个月疼得越来越厉害”， 其状痛苦不堪，精神沮丧。通过询问，知道她患病后常爱哭泣，疲劳乏力、食欲不振；以前勤劳的她竟丧失了劳动能力。我进一步了解她的病情背景：13个月前脑出血，就医治疗得到控制；11个月前因家庭琐事与丈夫生气，此后出现左侧肢体发凉、多汗，在当地服中药有所好转；5个月前出现左肢体疼痛及头部疼痛，阵发加剧，伴有肢体麻木感，多汗。继服中药好转；但3个月前病症加重，左侧肢体感觉疼痛异常、麻木、出冷汗；半个月前出现行动不便，无明显肢体运动障碍及发热、呕吐、视物模糊、头晕等症状。接诊后，我应用了药物治疗，但病情无明显好转。便再进行诊治。 我了解到她的家族史：父亲60岁去世，病因不详；母亲80岁死于脑血栓；其兄弟姐妹9人，大哥患肝病；大姐30余岁死于类风湿；二姐30余岁患精神病自杀。作为一名医生，对于病人的诊治即要富于感情又要以理智分析：她为什么发生疼痛？又为什么延续至今？并且日益渐重？这要以生理和心理两方面结合入诊。一般地讲，肢体疼痛的发生与机体（身体）受到损害有密切关系。可疼痛又是极其复杂、原因多种的临床症状。与机体组织、器官的受损不成正比，也就是说，有了损伤，例如：轻微擦伤或重创麻木，不一定感到疼痛；而有疼痛又未必伴有明显的肢体损伤。以下就广泛的理论作说明。 据相关资料显示：慢性疼痛在普通人群中发生率为20％～45％，其中英国为11％，加拿大为11％，新西兰为14％～24％，瑞典为40％，美国为2％~45%。等随机调查了5036人，慢性疼痛的发生率为46.5％。慢性疼痛是人们就医最常见的原因之一，门诊因疼痛就诊者占40％，中老年人慢性疼痛患者高达30％，以及外科住院病人76％术后疼痛。这里包含人种、地域、自然气候，生活结构（饮食、习惯、个人意志、个例外因等诸方面因素）。 国际疼痛研究协会（The International Association for the study of Pain, IASP）将疼痛定义为：伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验；而慢性疼痛是：超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。大多数医生从实用出发，认为持续超过6个月的疼痛才是慢性疼痛。疼痛本身就是疾病，而不能把疼痛仅仅限于一种症状看待。严重的慢性疼痛对人体的危害很大，能导致机体各系统功能失调、免疫力低下而诱发各种并发症，甚至引起疼痛性残疾或影响到人的生命。疼痛被现代医学列为呼吸、脉搏、血压、体温之后的第5大生命体征，而且它与心理密切相关。 医学上有一种心理精神疾病：持续性躯体形式疼痛障碍。是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的，持续、严重的疼痛。也许情绪冲动、或心理问题直接导致了疼痛的发生，经过检查又未发现相应主诉的躯体病变。病程延长，常持续6个月以上，使社会功能（工作和学习）受损。诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。一、影响疼痛的心理因素。疼痛不能被某几种特别的指标准确的测量，对疼痛的程度和疼痛性质的评价也多是依靠语言描述、非语言的表达、特别的试验（神经体液和内分泌）和我们情感的参与。有明显的主观性，几种现象如：幻象肢体疼痛、应激性疼痛、催眠可减轻疼痛等，分散注意力、放松、恐惧、压抑以及家庭和社会因素也都可调节疼痛体验，这些都说明了心理状态对慢性疼痛的影响。1、人格。 许多研究试图揭示有疼痛倾向的人格什么样？有人认为那种遇到困难不坚强或不健康的人可能会显示出对疼痛刺激耐受力下降，更多地抱怨疼痛；也有观点认为疼痛是一种内疚感、困惑的表现；Monti？？的研究显示慢性疼痛病人中人格障碍发生率非常高；但Weisberg？？认为疼痛的体验并不是人格障碍的一种选择性表现。等发现人格特征并不能预示着慢性疼痛病人某些能力的丧失。目前，尚未找到一种统一的、公认的疼痛人格。 2、性别。 性别可以影响人们对疼痛的体验。许多研究显示女性痛阈？较男性低，她们更易辨认疼痛、对疼痛进行评定，对疼痛的耐受性比较差。据报道说：在许多研究中，女性表现出比男性更为严重、更经常、更长时间的疼痛。女性更易体验反复的疼痛且易由疼痛引起劳动能力丧失。该报道还显示：不但女性比男性表现更多的疼痛，而且她们的疼痛更多源自心理因素，疼痛也易被解释成为纯粹心理现象。 3、年龄。 目前关于年龄对疼痛的影响研究主要在老年人和儿童。疼痛在老年人中是普遍的问题。Wijeratne等研究显示，尽管老年病人中慢性疼痛发生率高、病程长，但他们与年轻人相比，并不更易因疼痛而形成抑郁，相反他们因疼痛而致残发生率较年轻人少。这可能与年轻人是冲动型人格，而老年人是忧虑型人格有关。对于儿童，Perqurth？？进行的研究显示儿童和青少年经常发生慢性疼痛，尤其在12岁女孩中的发生率及严重程度更高，其疼痛种类也更多。对此类疼痛进行的生物心理社会分析还很少。另一个重要的但未被深入研究的领域：是关于儿童和青少年疼痛经历对其情感与认知发展的影响。 4、文化背景。目前对于文化背景的影响研究集中在不同种族对于疼痛的影响。研究显示，黑人较白人更多地抱怨疼痛、避免活动，更容易引起生理或心理上的障碍；在香港，对慢性疼痛病人的研究发现，疼痛发生率、形式及人口统计学特征都与西方国家相同。分析其原因认为：种族不同影响慢性疼痛的原因可能与不同种族间文化构成的不同有关。研究发现，在新英格兰，“精神肉体二元论”被许多慢性疼痛病人和治疗者所接受，这导致了病人更易紧张和形成自我意识障碍；相反，在波多黎各人中，“精神肉体相统一”被许多慢性疼痛病人和治疗者所接受。因此，他们认为慢性疼痛是一种生物心理和社会经历，相信这种理论导致了病人和治疗者间更多相互交流，病人较少形成自我意识障碍。 二、与心理疾病有关的疼痛：1、紧张性疼痛 一位年轻的女教师，来医院述说自己近日头部总是紧箍样疼痛。问病史，本人及家庭生活都很平静，工作一年多已经适应。那么生活有什么变化吗？她回答：就是新学期学校生源减少，可能减少部分教师岗位。因为自己工龄短，担心被裁员。这完全是由心理冲突所致。除紧张、烦恼、失眠等症状外，可表现为慢性疼痛头痛、腹痛、牙痛、肩痛、背痛、腰痛等，这是一种减轻压力、摆脱窘境的心理转换方式，明显的特点是就是随着精神压力的消长而消长。2、暗示性疼痛 一位口角有些发麻的患者就医，医生认为是三叉神经，问他，三叉神经疼不疼？下次就诊他就出现了这个部位疼痛，做了多项检查未明病因；其实，医源性暗示是慢性疼痛产生的原因。后通过心理治疗治愈。3、临床常有慢性疼痛伴有抑郁情绪，而另有一部分抑郁患者主要不适为各种慢性疼痛。因躯体疼痛而至综合医院就诊，他们不知道有些身体疼痛可能是精神疾患引起的。伴发疼痛以头痛为最多，占94％；腰痛62.5％；四肢或关节痛56％；胃痛6.3％；胸痛6.3％，两种以上疼痛并存的人诊断为抑郁症的可能性大。中年女性抑郁患者中躯体疼痛较为常见。慢性疼痛与心理关系密切，与抑郁关系更密切。疼痛的体验所导致的负面影响，包括持续感觉到的挫折、愤怒和失望，而消极的自我评价是持续疼痛的通常表现。研究发现，疼痛的程度越高，发生抑郁的可能性就越大。造成这一结果的主要原因不单纯是疼痛本身，患者对于慢性疼痛无奈的心理因素在其中可能起了重要作用。一旦抑郁出现，它会明显地影响慢性疼痛的发展、转归。慢性疼痛和抑郁通过反复的恶性循环相互影响，疼痛增加不愉快的情感，促进不愉快的事情，反过来，这些不愉快的事情加重不愉快的情感，促使诱发着疼痛。4、焦虑性疼痛 常见为紧张性头痛，也有背痛，腹痛，胸痛，肌肉痛，同时伴有明显的焦虑情绪：紧张不安、心慌、气促、出汗等，疼痛部位不如抑郁症的部位固定。由于恐惧是疼痛的一种自然结果，避免引起恐惧的事件用于处理急性疼痛是恰当的，但对于慢性疼痛病人的恢复不一定效果很好。根据对于87例慢性背痛的病例研究认为，应避免引起疼痛的事由是功能恢复疗后影响病人返回岗位的最大障碍。与恐惧相关的疼痛产生原因可能使病人对躯体疼痛感觉的注意力增加。除此之外， 与疼痛相关的恐惧增加了某种生理上的反应，而这种生理上的反应可能会对疼痛的严重程度和持久产生作用。有实验证明，恐惧增加了低位脊柱旁肌肉的反应性，这预示着病人在随后的体能测试中可能有更严重的疼痛产生。 5、神经衰弱的疼痛 头部常紧箍感、胀痛感，疲劳、失眠等。6、疑病性疼痛 疼痛性质部位多不固定，缺少相应的体征，有疑病症的特点：敏感、多疑、焦虑等。7、癔病的疼痛 特点为痉挛性，发作性、与暗示有明显关系，具有模仿、夸张色彩。8、更年期综合症的疼痛 涉及多个器官、多个部位伴随自主神经紊乱的症状，情绪烦躁，易激惹。有慢性疼痛的病人，对生活、工作的期望值较高，有时还超出自己的能力，导致心理压力增大，心理冲突强烈。如查明原因，可试着降低个人目标，让目标更合乎现实。同时学会做放松运动，放松肌肉，缓解压力。三、癌性疼痛 或称晚期癌痛，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当痛苦之中，相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。我国有1亿以上的疼痛患者，其中700万癌症患者中，约有51－62％伴有不同程度的疼痛，其中30％是难以忍受的重度疼痛， 80％晚期癌症患者有剧烈疼痛。估计每天世界上至少有1500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛；癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心、呕吐；癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。除上述原因外，手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。当瘤细胞侵入或压迫神经即可产生剧烈疼痛；肿瘤细胞侵犯血管，出现供血障碍，也会产生疼痛；肝癌侵犯肝脏被膜能引起肝区疼痛；癌瘤腹腔内种植可产生腹痛；肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛；鼻咽癌侵及三叉神经引起头痛等等。肿瘤本身产生一些激素样化学物质、肿瘤的代谢物、坏死组织分解产物，可激活及致敏化学感受器和压力感受器而发生疼痛。 癌症疼痛的特点：是全方位疼痛，疼痛剧烈难以忍受，伴有强烈的植物神经异常，伴有心理异常。在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于患者以前服用过什么药。巨大的疼痛伴有明显焦虑应视为一种紧急情况，需投入时间对其进行治疗。 癌症疼痛患者的心理学症状中，涉及焦虑和抑郁的最多。 焦虑是对将要发生的、能引起自动警觉水平提高的事件的忧虑或恐惧感。焦虑可引起痛觉加重，增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验过程，甚至可降低疼痛，以致患者对任何疼痛都会产生疼痛。 抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。据报道，慢性疼痛患者抑郁的发病率10%至100%，集中报道发生率在30%-60%之间，这些差异可能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及所研究样本的对象有关。 当患者的主诉症状和疼痛程度超出了体征和诊断性治疗的解释时，常常需要对其进行心理评估。心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应，如工作问题、家庭压力，抑郁以及其它的心理障碍。当医生决定为患者进行心理评估或干预时，最好考虑到对患者的症状和生活质量有否改善作用。 应对中潜在的消极因素包括：癌症疼痛的灾难化倾向；以往的医疗问题或手术的不良结果；社会支持系统的情况，如存在家庭、求职、婚姻危机等；“责备”或“自责”的倾向；躯体或情绪障碍；物质滥用史；精神障碍等。四、疼痛的疾病种类繁多：头痛、腹痛、牙痛、肩痛、背痛、腰痛、外伤痛、炎症痛、痉挛痛、神经痛、肌肉痛、溃疡痛、癌症痛……证明着人生要经受许多疼痛。保罗.布兰德医生说过：“疼痛是上帝给人的礼物。”从医学角度讲,正是令人不舒服的疼痛感觉对人体有着保护作用。如果器官组织有病变，又不痛不痒怎么知晓？生长痛、运动痛、分娩痛则是疼痛之后产生快感。著名学者梁实秋有句名言：“对疼痛和苦难忍受力的下降是人类退化的开始”。勇敢坚强的人对疼痛耐受力强，怕痛的人也常常怕苦怕累怕困难，意志力和斗志逊色，免疫力也会受到负面影响。能忍受一定的疼痛对健康有益。现代社会人都生活得很累，总有渲泄不完的痛苦。这是为什么？原因很多，但其中之一肯定是常犯一种错误——放大痛苦。生活中我们难免失误，但如果我们只限于眼前的错误，就事论事，不泛化，不追究以前，也不联想以后。这样的话，痛苦就被包容了，就局限了，痛苦就弱化了，生活也就轻松多了。 在《疼痛—无人想要的礼物》一书中，布兰德博士研究发现，年仅4岁的丹耶是麻风病患者，同时也是一名“先天无痛症”患者。丹耶的父母千方百计想让她知道，手指是不能咬的，可都是徒然。随着伤口在丹耶的手指上一个个神秘出现，父母的恐惧变成了绝望。7年后丹耶在一家慈善机构悲惨地活着。她因为穿各种不合适的鞋子，最终对她的关节造成病变而截掉了双腿。丹耶失去了大多数手指，肘部经常脱臼，手臂和断肢上的溃疡使她遭受着慢性败血症的折磨。因为咀嚼舌头的习惯，舌头破损，造成严重的疤痕。丹耶也因缺乏“疼痛预警”，而生活在一种随时随地的危险中。布兰德博士的研究证明，人们避之唯恐不及的“疼痛感”，其实是天生的一种自我保护系统。疼痛令人不快的性质正是人得以保护自身的关键。在他看来，“只有在与其它诸如触、嗅、听等感觉信号竞争中占优的情况下，疼痛信息才可穿越所谓‘脊髓之门’，传达到大脑之中，并在大脑意识作用下，作出一种‘反应’，如去吹烫伤的手指，去揉撞疼的腿……。对那些“先天性无痛症”患者，“疼痛”本身正是一个最美好、昂贵的礼物。”这个研究证明“发现”对我们也是一个有力的提醒——苦难原本就是生活题中之意，苦难从婴儿出生哇哇啼哭就开始，是我们不断需要信心的原因。因此我们决不能用止痛药将自己置于回避苦难、遗忘苦难、无视苦难的更大危险之中。 中国工程院院士韩济生先生说：疼痛不是疾病的观点已经过时，疼痛不仅是症状，也可能本身就是疾病。症状与疾病的区别是相对的，当一种慢性临床症状长期严重威胁了患者的生活质量和工作能力，就应该被确认为疾病。如原发性三叉神经痛、带状疱疹神经痛、卒中后神经痛、截肢后患肢通和残端神经痛、偏头痛、肌紧张性头痛等。有些疼痛只是某些疾病的症状之一，不应作为疼痛处理。如高血压继发头痛、感冒时头痛、急腹症时的腹痛、手术切口痛，分娩痛等。 疼痛是人类主要的生命指征之一，急性疼痛可以起警示作用，对机体是有益的。但持续３个月以上难治的慢性疼痛，对于身心健康和生活质量就只能起到破坏作用，这种疼痛应该消除。过去认为，治疗疼痛会掩盖病情，片面地将急性疼痛的警示作用泛化。早期治疗不致使中枢神经系统变化。２００４年世界文生组织宣布“解除疼痛是人的基本权利”。疼痛是临床重要的健康问题。生活中３０－４０％的人有过或正在忍受慢性疼痛。但长期以来，对疼痛的诊断缺乏足够的重视和有效治疗。医生要了解病人疼痛性质和疼痛程度，只靠病人描述。随着科学发展，目前已能证实疼痛是中枢神经系统的病理改变造成的，将之简单地列为伴随疾病的一个症状是不对的，慢性疼痛本身就是疾病。应用现代脑电／脑功能定位图、功能磁共振、脑磁图乃至PET都有助诊断。有不少疼痛病人有心理问题，抑郁与疼痛高度相关，抑郁常伴随躯体不适。疼痛医学新观点：疼痛不仅会影响情绪，严重的还会造成大脑萎缩。长期持续性疼痛会降低人的判断力，使人难以做出正确的选择。目前，人们对疼痛本身及其解决办法的重视不够。相当比例的人们被不可承受之痛折磨，反映了我们在健康观念上的盲点，更可以折射出对“生存质量”的概念缺乏理解。剧烈疼痛对人体神经系统的损害程度可能远远大于止痛药带来的副作用。 过去对于疼痛的心理研究，主要强调描绘社会心理与生理因素的关系。目前一些研究者已试图描绘一种将生理学、心理生理学、心理学、行为因素融合在一起的模式来定义疼痛、解释症状和观察病人对治疗的反应。 在最近一百年内医药技术进步如MRI和正电子释放、X线断层照相术都有助于研究者去无创的检测大脑活动。心理研究也有可能借助于这些技术去更好的理解及更有效的治疗疼痛，更好地理解神经病学、激素、内分泌和心理学因素间的相互作用，如：在心理干预下神经系统解剖和生理过程是如何改变？生理状态和生理过程又是如何影响病人的情绪、想法和行为？记忆力是如何被组织、存储和再现而影响疼痛的体验？在这些方面的研究成果将使我们更好地理解和更有效地治疗疼痛。 另一方面，慢性疼痛病人所承受疼痛的时间一般需要几年，治疗即使是成功的，其心理、躯体的创伤和经济压力在其大脑中的痕迹也将会长时间存留，需要康复。疼痛的康复也不是治愈疼痛，而是强调继续症状的自我控制或自我治疗。我们将慢性疼痛视为在短期内可治愈，这显然是错误的。如果我们将慢性疼痛视为一种终生疾病，那么就像其它慢性疾病一样，应该期望治疗继续并需要规则的检测和持续的护理。从慢性疾病的角度，治疗并不是短阶段或3－4周时间康复治疗就能奏效或治愈。因此我们将疼痛视为一种慢性疾病。 本文中谈到的两位女患者，经过之后的药物治疗，配合认知治疗、行为治疗，分别在半年和一年半之后，症状得以较大改善。她们能够进行家务劳动参加户外活动、与人聊天，生活质量逐渐提高、恢复。

王老师是位47岁的高校教师，因反复发作左肢麻木，在我这里就诊已是第7个年头了。他的病况为：23年前第一次结婚，至今3次婚姻离异，不幸的家庭生活总处于“冷战”状态。为此他常感身体不适、头痛。他怀疑自己患了脑血管病，连去3家大医院作脑电图、脑超声波、诱发电位、脑血管造影等检查，均未发现异常。但他对检查结果不完全相信。于是经常到门诊就医，服用活血化瘀或静点治疗脑血管病药物。虽然坚持上班，但总紧张不安，忧心忡忡，头痛、胸闷，失眠、健忘，老感觉“左半个身不是自己的一样”，总为“查不出病”而烦恼。后听说有了PET检查，就要求转专科医院进行检查；结果“左顶叶葡萄糖代谢减低10%”，又疑虑脑子有什么大问题。医生告诉他，减低10%没什么大问题，不能确定什么病，他自己却认为，病处于早期还没完全表现出来。医生反复解释都听不进去。终日惶惶，萎靡不振、工作状态极差。他的体格检查及神经系统检查均无异常。 在我看来，他有不幸婚姻史，病情持续存在，主要表现对身体状况过分关注左肢麻木、心悸、胸闷、失眠；对病敏感多疑，有明显的疑病观念。7年中数十次到我这里就医，我反复说明他没病，均无效；身体不适感持续存在。但愿意接受我的药物治疗。治疗后躯体不适程度有所减轻，但疑病观念仍无改变；他以往无外伤昏迷、中毒服药史等；却总是担心或自信患有一种或多种严重躯体疾病，反复诉述躯体症状、反复就医。各种医学检查阴性和医师的解释不能打消他的疑虑 。常伴有焦虑或抑郁。对自身的健康感到烦恼，严重程度与他的实际健康状况不符。一直尚能坚持工作。这是一例“疑病症”。 这种病人的基本特征是持续存在的固有观念，认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体障碍。病人有持续性的躯体性主诉，正常的感觉与外观常表现为异常和苦恼。病人的注意力通常集中在身体的一个或两个器官或系统。尽管如此，病人对患病的坚信程度以及对症状的注意力，在每次就诊时又有所不同。常伴有明显的抑郁和焦虑。一般在50岁以前首次发病，为慢性波动性病程。有些是在躯体疾病或精神刺激诱因下起病，这种人个性会有一些特点：敏感多疑，自爱自怜、强迫固执等。急性起病者，可有不同程度好转；慢性起病，尤以单一症状为主的，常常久延不愈，预后不佳。往往因四处就医耗费大量时间、钱财，并容易引起人际关系紧张，严重者工作生活会受到明显影响。 病人对躯体疾病过分担心， 对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想； 牢固的疑病观念，缺乏根据，也不属妄想。 病人因为不了解疾病的真假虚实，免不了会产生怀疑。是人之常情。有的多疑到捕风捉影，无中生有，疑神疑鬼、提心吊胆，惶惶不可终日的地步，达到偏执的状态，这就严重了。医学原理讲，这种功能紊乱导致的思维逻辑混乱所引发的心理障碍，属于病理现象。多疑所造成的心理障碍不仅作茧自缚，危及自身健康，还可能殃及他人及社会，万不可忽视。 疑病症患者的特点还有：爱以自我为中心、我行我素；爱清洁、讲秩序、刻板、主观、固执；甚至关注担心亲属和家人得重病或死亡；听广播、看电视、读报刊，最关心其中的疾病知识，极易与相关疾病对号入座；婚姻变故、子女离别、朋友交往减少，缺乏安全感，都会成为这种病的诱因。少数患者是由于医生的不准的确解释引发。 疑病者症状最常见的表现是疼痛，多发生在头、背、腋下，其次是胃肠道，恶心呕吐、吞咽困难，泛酸、口腔异味、腹胀、腹痛等，再者就是心悸、胸痛、呼吸困难、对血压的担忧、对排尿的担忧，还有五官、乳房部位等。 疑病症有时会伴发真正的躯体疾病症状。要及时地检查，以防延误。 这种病人因为多疑，常常担心别人怎样看待自己、议论自己，和别人在一起时会紧张，心怀戒备，精神上很难放松。其实人没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨，没必要凭空猜疑别人对自己好不好。应该学会欣赏别人，主动关心、帮助别人；多疑的人容易只看到悲观消极的一面，很少看到生活中美好的一面。 消除这种状态还要加强自我修养。学诸葛亮“非淡泊无以明志，非宁静无以致远”。“淡泊明志”使人去除杂念，以平常心去领略人生，品味人生，顿悟人生；“宁静致远”使人心清如水，向往生活，把握生活，有所建树。其次要培养豁达乐观的人格。凡事多疑的人，往往心胸狭隘，固执、主观，因此要正视这种人格缺陷，痛下决心克服。此外，要主动与人交往，沟通情感，把心中的疑惑说出来，对亲朋好友和盘托出，敞开心扉交谈，沟通信息。要努力改变生活方式，积极工作，可培养兴趣爱好，做一些有趣的事情，参加有趣的文体活动，加强身体素质和培养意志的锻炼，甩掉压抑心灵的包袱，使自己变得轻松起来，潇洒地生活、学习、工作。 古希腊就有这种病的记载。Smollius（1610年）把疑病症与癔症归为一类，认为男人多患疑病症，女人多患癔症。Sydenham进而认为两者就是一个病，只是名称不同而已。Cullen(1777年)将本病归入神经症范畴，以后Kraepelin和Beard认为它就是神经衰弱。Bleuler(1923年)认为它仅是一症状群而不是单独疾病，可见于多种精神疾病中。Freud学派将其归入“现实神经症”中，认为是有自爱欲的人，因处于肛门恋期，爱清洁、吝啬与固执的表现。Meyerxue学派则认为是一种心身适应性反应。 目前医学上对疑病症的认识：1、认为是对躯体症状的错误解释。患者增强和放大了对躯体的感觉，病人对躯体不适感的扩大和忍受性降低。在这种情况下，患者会关注自己的感觉，错误地解释这些感觉，并因此惶惶不安。2、用社会学理论来解释。认为是“疾病角色”在起作用。患者因“病”而获取同情、照顾、可减免自己一些职责，延缓难以面对的环境压力。因此将躯体不适的症状，作为“疾病”而存留下来。3、是其它精神障碍的一种变异形式，最有可能的是此病与抑郁障碍和焦虑障碍关系密切，大约80％的疑病症病人同时患有焦虑、抑郁障碍，疑病症可能是其中的一种。也有人认为，此病与惊恐障碍有关，因为两者都有对躯体细微变化的错误认识。4、精神分析学派认为，疑病症患者或是将对他人的敌视与攻击（通过潜移或置换）转化为指向自身的躯体诉述，或是对内疚的一种防御反应，也可能是患者过分的自我关注和自尊心降低的躯体表达方式，或是对以往不道德行为的一种自我惩罚，也可能是患者以往的被拒绝感、损失感，投射于求助他人，进而无效地表现出来。 由于患者对健康期望值过高，对躯体反应敏感，宜选用副作用小的药物治疗，以小剂量为宜。建议同时配以认知、心理支持治疗。

这是一位中学教师，刚刚退休一年。近一个月来连续3次发作头晕、胸闷、憋气、心悸 。先在当地医院就诊，诊断为“脑供血不足，冠心病？”给与输液治疗，但病情没有缓解。转来我院急诊，初步检查后输液，有所好转，又作了多项检查后到门诊就诊。我一眼见他：皱着眉头、手捂胸口、呼吸急促、额头微汗、脸色苍白、口中呻吟、声音微弱，他的体型肥胖、呈啤酒肚、皮肤肌肉松软。我扶着他慢慢坐在椅子上，开始治疗。我先教他：“来，先跟我学，慢慢做深呼吸。” 他学着，渐渐平静下来。 之后，进一步详细询问病史。他自述退休后这一年来身体状况不好：出现失眠，乏力，食欲不振，骨骼及关节疼痛现象；经常心慌，阵发潮热、出汗；行房事出现性欲下降，兴冲动减少，有阳痿、早泄现象；精神焦虑，健忘，注意力不集中，疲劳，情绪波动、莫名其妙的烦躁，爱发无名火，感到无名的恐惧、紧张，自信心下降；整体生活质量都降低了。一个月前开始发病，治疗后一直无好转，越来越重。他担心自己是脑梗死、心肌梗死。先后做了CT、MRI、心脏彩超、肺功能等全部检查，但均正常。 看过他的病历，经过神经科检查没有发现阳性体征。我马上意识到，这是位男性更年期焦虑症患者。发生症状的主要因素是男性体内睾酮水平随年龄增长而下降。男性在30岁至90岁，睾酮每年平均下降1％至2％，总下降幅度可高达1／3至1／2。睾丸、脑垂体、下丘脑和大脑皮层之间、肾上腺的分泌调节作用失去平衡，男性的雄性激素分泌量开始下降，位于脑垂体上部的下丘脑处于兴奋状态等。会由于不健康的生活方式，比如吸烟酗酒、慢性病、恶劣的生活环境等因素诱发男性更年期焦虑症。 在诊断上：因为男性睾丸水平减退是缓慢渐进的，不同于女性“绝经期”，但也会出现“绝雄期”。诊断要通过血液睾酮浓度测定、症状学以及病人在体能、血管舒缩、精神心理、性、四大临床的自我评定结果进行。这位患者起初执意怀疑其患了心、脑血管病，没有接受我提示的诊疗方法。但后来症状持续不缓解，他更加焦虑，严重时出现惊恐发作。他也只能多次呼急救车来医院。经过我反复讲明病因，最终接受了我的诊疗意见。以补充十一酸睾酮（安特尔），使其安全、有效治疗更年期病症；同时配以调节心理精神状态的抗焦虑药物及行为治疗。 男性进入更年期，雄性激素下降，性欲下降，性冲动减少，还会出现阳痿，在性生活中往往对妻子充满歉疚、自责，心理压力增大。严重影响男子的自信心。在日常生活中也出现了健忘、注意力不集中、情绪波动现象、生活与工作质量下降。男性更年期一般出现在55岁以后，除雄激素水平下降以外，体内也出现一系列内分泌的变化。不良的生活方式或不良的生活环境也是男性更年期不可忽视的原因。此外，其它疾病如急性心肌梗塞、糖尿病、肾功能衰竭、肝硬化等也可能引起雄激素降低。还有，不同的生活方式间接地影响着男性雄激素水平的高低。比如：饮食结构上，以素食为主的人雄激素水平偏高；肉食脂肪为主的人雄激素水平偏低；长期饥饿者雄激素低，吸烟者比不吸烟者低，酗酒者当然也是如此。所有这些不良的生活习惯都会加速更年期的提前到来。 我辅导这位患者进行松弛训练。提示其应注意以下几点：治疗房间要安静、整洁、光线柔和、环境适宜；坐在椅子或平躺在床上，尽量使自己感到舒适愉快；轻轻地闭上眼睛。 [之后，指示患者] “我现在教你怎样使自己放松。为了放松，我先让你紧张，然后再放松全身。紧张与放松的过程是为了使你体验到放松的感觉，从而学会如何保持松弛的感觉。好，我先让你体验一下肌肉紧张的感觉。” 我用手握着患者的手腕，提示患者：“请用力弯曲你的前臂，与我的拉力形成对抗，体验肌肉紧张的感觉。”（持续10秒） “好，请放松，尽量放松，体验感受上的差异。”（停5秒） “这就是感觉与放松的基本体验。下面我将使你全身的肌肉逐渐紧张和放松，从手部开始，依次是上肢，肩部，头部，颈部，胸部，腹部，下肢，直至双脚，顺次对各组肌肉群进行先紧张、后放松的练习，最后达到全身放松的目的。” 放松程序为： 第一步：“深吸进一口气，保持一会儿。”（停10秒） “好，慢慢把气呼出来，慢慢把气呼出来。”（停5秒） （反复重做一次。） 第二步；“现在，请伸出你的前臂，握紧拳头，用力握紧，体验你手上紧张的感觉。”（停10秒） “好，请放松，尽力放松双手，体验放松后的感觉。你可能感到沉重，轻松，温暖，这些都是放松的感觉，请你体验这种感觉。”（停5秒） “我们现在再做一次。”（同上） 第三步：“现在，弯曲你的手臂，用力绷紧双臂的肌肉，保持一会儿，体验双臂肌肉的紧张。”（停10秒） “好，现在放松，彻底放松你的手臂，体验放松后的感觉。”（停5秒） “我们现在再做一次。”（同上） 第四步：“现在，开始练习如何放松双脚。”（停5秒） “好，紧张你的双脚，脚趾用力绷紧，用力绷紧，保持一会儿。”（停10秒） “好，放松，彻底放松你的双脚。”（停5秒） “我们现在再做一次。”（同上） 第五步：“现在，开始放松你的小腿部的肌肉。”（停5秒） “请将脚尖用劲向上翘，脚跟向下向后压，绷紧小腿部的肌肉，保持。”（停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒）“我们现在再做一次。”（同上） 第六步：“现在，开始放松大腿部的肌肉。”（停5秒） “请用脚跟向前向下紧压，绷紧大腿肌肉，保持一会儿。”（停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “我们现在再做一次。”（同上） 第七步：“现在，我们开始注意头部肌肉。”（停5秒） “请皱紧额部的肌肉，皱紧，皱紧，保持一会儿。”（停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “现在，请紧闭双眼，用力紧闭，保持一会儿。”（停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “现在，转动你的眼球，从上，到左，到下，到右，加快速度；好，从相反的方向转动你的眼球，加快速度；好，停下来，放松，彻底放松。“（停10秒） “现在，咬紧你的牙齿，用力咬紧，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “现在，用舌头顶住上腭，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “现在，请用力将头向后压，用力，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “现在，收紧你的下巴，用颈向内收紧，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “我们再做一次。”（同上） 第九步：“现在，上提你的双肩，尽可能使双肩接近你的耳垂，用力上提，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “我们再做一次。”（同上） 第十步：“现在，向内收紧你的双肩，用力内收，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “我们再做一次。”（同上） 第十一步：“请向上抬起你的双腿，用力上抬，弯曲你的腰，用力弯曲，保持一会儿，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “我们再做一次。”（同上） 第十二步：“现在，请紧张臀部肌肉，会阴部用力上提，用力，保持一会儿。” （停10秒） “好，放松，彻底放松。”（停5秒） “我们再做一次。”（同上） 以上放松训练一遍完成。休息2分钟后，再从头做一遍。 放松训练结束后我告诉他：“这就是整个放松过程。现在，请感受你身上，从上到下，全身每一组肌肉都处于放松状态。你的脚趾、脚部、大腿、臀部、腰部、胸部、双手、双肩、颈部、下颌、眼睛、额部。最后，你身体的全部肌肉都处于放松状态。”（停10秒） “请进一步注意放松后的感觉，此时你有一种温暖、愉快、舒适的感觉，要将这种感觉尽量保持1至2分钟。然后请你合上眼，我从1数到5。当我数到5时，你睁开双眼，会有一种平静、安详，舒适、愉快，精神焕发的感觉。”（停1分钟） “好，我开始计数，1、感到平静；2、感到非常安详平静；3、感到舒适愉快；4、感到精神焕发；5、请睁开双眼。” 以上是放松训练的全部治疗程序。在掌握放松训练的程序之后，我要求他回家自行练习。每日进行1~2次，每次15分钟，并要他持之以恒。告诉他：坚持下来，肯定会有好的疗效。这种治疗适用于各种类型的焦虑症病人。 据相关文献提出：目前1／3的40－70岁的男士出现更年期症状。日本方面研究总结：银行职员、教师、建筑师、企业骨干人士为男性更年期症状多发群体。 对此，也不必过虑堪忧。首先，随时进行全面的身体检查，确诊用药。其次：要学会控制情绪，凡事不要斤斤计较，力求心胸开阔，乐观豁达，做到拿得起放得下；生活要有规律，增加室外运动，参加易于身心的社会活动；学会自我排遣，向好友倾诉心绪；再者，注意饮食结构，保证身体必须：根据营养专家意见，男性进入更年期可多吃薏米仁、黄豆、山药、牛蒡、蜂王浆等，薏米仁、山药、红薯煮粥宜作早餐。再如：吃鱼肉补充氨基酸，吃山药、芝麻、豆豉对前列腺有益，含维生素C多的食品益于骨骼、牙齿，胡萝卜含胡萝卜素、可以抗癌，等等。 在此，介绍世界卫生组织提出的“男性健康十大标准”，中老年男性可以借鉴： 1、有充沛的精力，能从容地负担日常生活和工作，而不感到过分的疲倦和紧张；2、处世乐观，态度积极，乐于承担责任，事情于己利弊不太在意；3、善于休息，睡眠好；4、应变能力强，能适应外界环境各种变化；5、能够抵抗一般性感冒和传染病；6、体重适当，身体匀称，站立时头、肩、臀位置协调；7、眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不发炎；8、牙齿清洁，无龉齿，不疼痛，牙齿颜色正常，无出血现象；9、头发有光泽，无头屑；10、肌肉丰满，有弹性。此后，这位退休教师患者在我这里经过3个月的系统治疗，获得了满意的治疗效果。我嘱咐他要继续巩固治疗3个月。至今时已两年有余，他的精神状态很好，没有再犯病。

她，一位43岁的女患者，10年前母亲去世，又经历了一次婚外恋的波折，倍感哀伤，出现失眠、疲劳乏力、情绪低落、孤僻、一直在家不上班。她就诊时对我说，只要看到旧情人开的那种型号的车就心惊肉跳。其他医院为其诊断“植物神经功能紊乱”、“颈椎病”，服多种药物未见好转。我为她诊断“抑郁症”，服抗抑郁药后见好，辅助神经节阻滞和中药治疗，症状得到控制。但她没有坚持按疗程服药，固执认为自己就是患了“植物神经功能紊乱”，并相信了别人的妄谈：什么吃西药有依赖性、会成瘾，中医中药“能去根儿”。转而服中药，继而针灸、按摩、穴位封闭，甚至跑到东北求偏方……不断调换治疗方法。这期间她因“面部浮肿、色素沉着”住院治疗一个月，诊断为“红斑狼疮”。由于辗转求医，心理压力引起情绪波动，病情又还原到前期情况，痛苦不堪，重新回到我这里诊疗。 一天，她突然来医院找我，情绪高涨，思维疾速，话滔滔不绝，说时不容别人插嘴，见谁都“自来熟”。她对我说：“这回可好了，我的病全好了！我每天上自由市场,教小摊贩们做生意。许大夫，咱们也做大生意，挣它百八十万块钱！”见这种情况，我嘱她加服情绪稳定药物。她却仍兴高采烈、眉飞色舞，根本不认为自己有病。大约又过了半个月，她来了，完全是另外一副样子：情绪低落、沉默寡言，喃喃地说自己对不起丈夫，对不起孩子，自己全完了，不可救药了，活着没意思。不久，她在家服安眠药被发现，急送医院洗胃救治。原因是她偶然见到旧情人开过的那种车。我指导她继续服用抗抑郁药，不主张她家送她去精神病医院。可十几天后她再来，说认识了某元帅的儿子，这人是市人事局长，特别欣赏她的才华，要投资给她做生意。她搞到了两张张大千的画，卖给了日本人，赚了几十万（元）。这次，我与她家人商量，将她转至精神专科医院。可去之后她听说和精神病人一起住，执意返回家中。再经我与精神专科医生会诊，加用了抗“躁郁症”药物，她的症状才逐渐稳定下来。 这位女患者情绪反应极不稳定，忽高忽低，一时间兴奋度过高、夸夸其谈、吹牛说大话,思维急、动作快；一时间又情绪低沉、孤独郁闷、悲观自责。交替发作为主要临床特征。而且周期短，转换频率快，三个月内4次典型的躁狂――抑郁交替。从病情表现，每次发作均达到了躁狂与抑郁的诊断标准：以情绪高涨或以激惹为主，注意力不集中或随境转移，语量增多、语速增快、言语迫促、思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验；自我评价过高或夸大，精力充沛、不觉疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；鲁莽行为（如挥霍、不负责任等，或不计后果的行为）。 女患者的背景：以往身体健康，无特殊病史，是家中最小的孩子，中小学成绩好，性格外向，喜欢争强好胜；此外，她的母亲曾患有精神分裂症。 女性经受情感创伤的悲痛对大脑的影响可以通过核磁共振仪器检测。将回忆以前的伴侣与回忆与其感情没有太多瓜葛的人相比，通过扫描的大脑细胞活动图像进行。低落的情绪会大大降低控制人的情感、生活动力、注意力在大脑区域的脑细胞活性，并造成损害。美国学者阿吉夫纳瑞比博士负责的研究指出：在一段感情破裂或一位所爱的人失去后，女性很容易出现抑郁症状，如：情绪低落、丧失生活能力、食欲下降。其提示：由男女感情伤害所导致的与失去亲人所产生的悲痛对大脑的影响是完全不同的。在这个问题上，可以说“生离”异于“死别”。 本例女患者疾病的演变过程：抑郁——红斑狼疮——躁郁症，也是一例典型的心身疾病。这中间既有她母亲精神病症的遗传，也有其本人的个性特征，更有她现实的社会生活事件、背景环境等诸因素导致。 免疫系统在心身疾病中起着重要的作用。人体内存在一组复杂的神经免疫系统。免疫是从研究人体抗感染及抗病原微生物的抵抗力开始的，目前免疫远远超过了单纯抗感染的范畴。免疫的概念是“机体识别和排除抗原性异物的功能”，即集体区分“自己”与“非己”成分，并能破坏和排斥“非己”成分，而对“自己”的成分则能形成免疫耐受，不发生排斥反应，以维持机体的自身免疫稳定性。 心身疾病中介机制有四个方面：即自主神经系统、神经递质系统、内分泌系统和免疫系统。这四个方面相互联系和相互影响，但最为重要的免疫系统则受其它三个方面的影响或制约：1、很多免疫组织或器官由自主神经支配。主要为肾上腺能和胆碱能神经，它们促进淋巴细胞的生长与释放，进入血液循环；2、神经内分泌系统的三轴系统的多种激素对免疫系统有抑制效应，而神经内分泌系统对紧张刺激反应明显；3、神经递质也对免疫系统施加影响，而且淋巴细胞膜上有型肾上腺素受体、通过一系列内转机制影响淋巴细胞的功能。这说明免疫系统是不少心身疾病发生机制的“最后通道”。中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统是相互影响、相互作用，在心理社会因素导致心身疾病的过程中共同起着中介作用。 这位女患者自知力不完整。我在配以药物治疗同时，不断对她采用支持性心理治疗，运用保证、疏泄等方式，解释“自主（植物）神经功能紊乱”应有的表现，让她充分了解自己的心理障碍疾病的性质，树立战胜疾病的信心，调动她的主观能动性，正确对待、应付生活中的应激，纠正自己性格弱点，提高社会适应能力。通过改变患者对自己、对他人、对事物的看法与态度，达到改善其因认知问题带来的情绪问题。同时取得家庭社会支持，让家人了解该病的性质，帮助其纠正性格弱点，增加社会适应能力，创造宽松、愉快的环境，解除、减轻其心理压力，防止病症复。

有一位26岁的女银行职员，她就诊时主诉：心慌、出汗，头晕、头痛，失眠。问她的病史，她说，原来身体挺好的，可近一个月，她的单位进了一套新机器设备，这就意味着要裁员。果然，单位大会小会讲裁员问题，闹得人心惶惶。她也心神不定，吃不好，睡不塌实。半个月前去医院心内科做过检查，医生说心脏有“室性早博”。于是赶紧用药。用了药也没缓解，而且失眠加重，赶紧又来看神经科。 她一个劲儿地问我：“大夫，这是不是‘病’？什么病？严重不严重？要不要吃药？” 我给她做了心电图检查，发现确有偶发的“室性早博”。我对她说：你不必忧虑。你现在的症状是一个心理生理反应。你越是忧虑，有些事越是发生。反而会影响正常的生活，这是“预期焦虑”，属于心理问题。预期焦虑对身体形成了后天性的条件反射，所以影响人的心脏与睡眠。 我还向她解释，良性的“室性早博”是一种生理现象，一般不需要什么药物。室性早博的发生率很高，健康人与心脏病患者都可能发生。正常人发生室性早博的可能随年龄的增大而增加；在精神压力大、饮酒、吸烟、喝浓茶、喝咖啡、睡眠差的时候，都可能诱发室性早博。如果没有症状或症状较轻，一般不需要特殊治疗。如果早博多，引起了明显的症状，影响生活和工作。可在医生的指导下，短期使用抗心律失常的药物来改善症状。紧张状态下，人们的生理反应可能是持久的心动过速、心律不齐，也可能由于心肌收缩导致心律失常，血压降低、肾功能障碍、水肿、晕厥和虚弱等，紧张会使人食欲不振，长此以往会引起营养不良、哮喘、腹泻、偏头痛、注意力不集中、记忆不佳等，对外界事物敏感或束手无策。人在紧张状态下的生理变化和情绪行为反应，会成为紧张的刺激反馈作用于大脑，加强或延长机体的紧张感受，机体不适当的反应会增加器官结构损伤和功能失调，导致躯体疾病。 我要说明的是，心理生理反应里面有一个“应激概念”，是个体“察觉”环境刺激对生理、心理和社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或是不适应。全身适应综合症分为：1、警戒期，2、抵抗期，3、衰竭期。警戒期是：出现体重减轻、肾上腺皮质增大、淋巴腺增大，应激性激素（肾上腺皮质激素、髓质激素、垂体加压素、生长激素）分泌增加，血压增高、心率加快、呼吸急促、骨骼肌供血增多、血糖升高、代谢升高，为准备冲突和脱离危险创造可能；抵抗期：体重正常、肾上腺皮质变小，淋巴腺恢复正常，激素水平稳定，机体适应了应激环境，保持生理功能的常态和稳定。机体对应激原的抵抗程度增强；衰竭期：如机体继续处于应激环境下，或应激刺激过强，机体遂不能再适应该环境，对其抵抗减弱而进入这个期段。肾上腺又行增大，而后耗竭缩小，体重又趋减轻，淋巴腺增大，淋巴系统功能紊乱，激素先增加后耗竭，衰竭期又出现警戒期的症状。如应激源不消除，不可能根本转变。 心理对生理始终产生着影响，社会、心理、行为各种因素作用于人体，通过神经系统、内分泌系统和免疫系统的中介而对躯体各器官发生影响。如果不良的社会、心理、行为因素长期持续过度地作用于人体，就可以引起持续的、严重的生理活动紊乱，最终可产生心身病症。 应激问题所出现的心理反应有情绪反应、行为反应、自我防御反应。会导致生理现象，仅就医来的这位银行职员主诉症状，“应对”的概念是，处理超出自己能力资源范围的特定内外环境要求，而做出的不断变化的认知和行为努力。应对资源包括生理资源、心理资源和社会资源；应对策略是改变问题本身。但这个她改变不了，她不可能让单位不引进设备、不裁员。但可以改变对问题的认知方法：现在的年轻人工作岗位绝不可能象以前一样一成不变，捧着永久的铁饭碗。人一生中肯定会面临多次选择。我对她讲：你这么年轻，有很大的优势，有了工作经验不愁再去其它单位求职。担心什么？应对方法有：情绪集中性应对、问题集中性应对、要学会放松技术，自我防御。要做好两个准备：一个是继续干，一个是再求职。这样她就可以转变由问题引起的情绪危机。当然从生理上讲，应对的过程要有交感神经－肾上腺髓质系统、脑内的下丘脑－腺垂体－靶腺（肾上腺、性腺、内分泌腺）轴、免疫系统参与。 这位女职员听后豁然开朗：“噢，那我可以不用药吗？” “当然可以，你只要以平常心对待这件事，要顺其自然。按时睡眠起床，睡觉前这段时间保持愉悦心情。只要休息好了，完全可以自我调整好心态，症状会很快消失。如果这样不见效，再考虑服用抗焦虑睡眠药。”女职员听了我的话，果然她度过了单位的所谓“危机”。 有一对外地的夫妇带孩子来北京看病。孩子16岁，中学生，因为注意力不集中，学习成绩下降，在当地医院诊断为“强迫症”。吃了一个多月药不见好转。我听这对夫妇述讲：孩子现在上高一。近两个月，做作业时经常出现一种现象——想一道题，想得无法摆脱，自己明知道没必要，但自己不能控制自己。考试时也有类似情况，而且紧张，总担心做错。学习成绩好时，这种情况好些，成绩不理想时问题就尤为突出。在家经常为一点小事与母亲大发脾气。但在外人面前则表现很有修养，有礼貌。 这孩子表现自然，主动地叙述内心体验——大约有半年时间了，做数学题时，总担心做不对；或是想一道题，明明想对了，还要再想一两天；有时想得心烦意乱。最近，经过调整已经减轻，自己也感到有些问题，希望得到帮助。他承认目前学习紧张、压力大，担心自己前途。 我和孩子进行了对话：“自己谈谈有什么想法？” “我们班里41名学生。比自己成绩好的只有两三名。我看电视时都想着“成功”两个字，一心想考名牌大学，像我姐姐一样。”——他姐姐在名牌大学读书。 “你平时有什么习惯？” “唔，不喜欢整理书包，不爱收拾屋子，喜欢篮球运动，很爱忘事。但重要的不忘，不重要的爱忘。” “这么说，你不注意小节是吗？” “我注意礼节，比如怎么与别人交谈；注意自己的形象，注意自己的行为是否得体，但我不关心东西收拾的怎么样。” “像学校的纪律、社会的公德，注意吗？” “尽量注意。遵守法律、学校纪律，不乱扔东西。我反感别的同学不注意，可他们怪我，我挺生气，但自己的东西让同学随意用。” “你有不安全感吗？你认为你的心胸开阔，还是狭隘？” “同学说我是各一半。有的同学去餐厅喝酒，我不喜欢。但我和他们关系很融洽，可不该做的事情我就不做，他们认为我走极端。” “你对考试的成绩很介意吗？” “相当介意！小学时没太注意。从初中开始。因为人们说上大学从初中开始看。” “你对未来期望很高吧？学习很刻苦吗？” “是的！起码保持班里前两、三名。学习上没计划，以前自己有过一些计划，被学校的安排打乱了。我不情愿。我希望按自己的，还可以随机应变。我学习够努力了。可我妈一看我看电视，就说：‘怎么又看电视？’我觉得该休息时就休息。我妈严格。我爸爸有方法。” “自己觉得心理有什麽困扰？” “就是想问题想得太多了！同样的题，做对了还要做。量多的做不完。我有一个朋友，考试时什么都不在乎。可我不行，一道题做完了还想着这道题。我这样老想，是有困扰。很多人有一个观点：有问题不看医生。三周前我发现自己有问题时，想过一段再说，可后来还是老想。所以这次来北京，我的目的：第一、为什么会这样？二、什么原因会这样？三、怎么摆脱这样？” 经过与他的对话，我告诉他：你有非常可爱的品质，16岁便开始努力奋斗，争取着好的前途。我们每一个人的经历都有限度。比如：K是固定量，这是常数。你的活动能量就这么多，合理安排，使用自己的能量，是个关键问题。对此每个人反应不一样，这决定于一个人的性格。有人粗心，有人细心。我看你从小是不是就非常细致？并不是说什么都谨小慎微，而是你在乎自己的期望值，目标定得高，比如非得前三名不可。人没奋斗目标就没有方向。但一个人应有粗有细，不能细中有粗，要粗中有细。小事糊涂，大事抓紧。你的那位朋友说得有道理，其实学习、考试不用想那么多，只管耕耘，不问收获，像农民叔叔好好种地，不会不打粮食。什么事做完就成。期望值太高了，会增加不安全感。结果，事无巨细，不分轻重大小对待，这就不对了。比如就像你做题，有3道题允许你慢慢做，30道题就不允许你慢慢做，时间不允许。期望值要恰到好处，比如考大学，不一定非上北京重点大学不可。就容易出现不安全感的心理问题。心态要和年龄相符合。念书好好念，玩时好好玩，16岁还是男孩淘气的年龄，不要强迫什么都认真…… 这次对话过了一个星期，他又来了，这次他主动告诉我：“比以前好多了，但是有时还是反复想。这种情况能好吗？要多长时间才能好？”我说：“上次我说过，你该学就学，该玩就玩。只管耕耘，不管收获。要顺其自然，不要揠苗助长。” “我的一个朋友电话里说：车到山前必有路。” “对啊！你还知道愚公移山的故事吧，爷爷、孙子搬大山，子子孙孙，无穷尽，要有这种毅力。” 经过两次接触，这个孩子的包袱渐渐卸下了来。并没有用药，同样获得预想的效果。这是语言诊疗的作用。我的意图是希望家长理解：要孩子成功，一方面家长指导其确定努力方向，鼓励孩子要奋斗；另一方面也要让他们看到差距，脚踏实地地去做。 有些孩子的家长并不在乎孩子是否快乐，只关心他们取得怎样的学习成绩？或否具备某种特长？孩子因此会感到家长对自己的爱不是无条件的，而是取决于自己的成绩和表现。处于压力下的孩子通常会表现得缩手缩脚，害怕失败，一旦未遂家长所愿，就陷入了痛苦之中。于是许多孩子为取悦于父母，常将自己真正愿望和需要搁置起来，只埋头学习，一门心思完成家长为他们设定的目标，忽视了自己，甚至影响与人建立友谊。 也有的家长或因自己曾有过失败的人生经历。寄希望通过孩子实现自己的心愿。专家压力的做法降低了孩子的自信心，使孩子产生无法满足家长心愿的担忧，会导致孩子的逆反心理。在某种程度上，孩子的表现成为家长寻求社会承认的一个砝码。我这里引联合国儿童基金会的儿童社会学家索莱达拉腊因的话：“孩子的成绩能让家长感到被承认的荣耀，于是就不奇怪为什么总是不断地给孩子施加压力，让他们取得更好的成绩。这会成为恶性循环，对孩子的健康造成危害。孩子在某些领域的突出表现实际上满足了家长的期望，弥补了他们的人生缺憾，而并不是未来发展所需要的。”谨望大家沉思。 这个16岁的孩子出现的情况，是司空常见的心理问题，不是疾病。对此主张，应用治疗的手段是需要通过医生语言和思想、家庭和社会的支持来完成。

这位患者是位56岁女性,到我这里就诊。一进门就强烈要求住院治疗。她痛苦不堪地说“受不了了！求求您，医生，收我住院吧！我这是不是快瘫了，怎么这么难受啊？”“您别着急，喘口气，坐下慢慢说。”我一边翻她的病历，一边问她，“现在怎么不好？”“四肢抽着疼、浑身乏力、麻木、心跳胸闷、烦躁、脖子僵硬、全身酸痛、还老出汗。四年啦！”我进一步了解病史，问她以前得过什么病？从她自述中得知——10年前右腋下长一粉瘤，感染后切开引流，上、换药一个月，这时发现了高血压、糖尿病。一直服药；7年前，四肢出现疼痛，自觉有剑突肿物，到骨科就诊。诊断为“剑突骨膜炎”，服药后情况好转；很快因咽痛、咽部异物感，一个月后至耳鼻喉科，诊断：“慢性咽炎”，服药；同年又因阵发心悸胸闷在内科就诊，诊断“心律失常”，服药；5年前，因“头晕5天伴视物旋转”至神经内科，检查正常，诊断“短暂脑供血不足”；4年前开始“双手、双下肢麻木抽痛1个月，行走无力”至骨科、风湿科，查血沉、自身免疫、类风湿因子，均正常；同年，因“四肢麻木伴双手抽筋、头晕头痛”又至神经科，作核磁共振等检查，诊断：“脑动脉硬化、末梢神经炎、糖尿病”。用药情况时好时坏。我问她：“最近为什么加重？有没有紧张、劳累，着急生气？”“累倒累不着，急可没少着！”“什么事让您这么着急？”“唉，别提了！都说股市挣大钱，我还相信了。把家里这点儿钱都扔进去了！可倒好，全赔进去了！35万啊，我能不着急吗？急得我没着儿没落儿的。成天头昏眼花、心跳、胸闷、失眠，脖子、肩、背僵硬、四肢疼痛。我琢磨着，这是不是要得脑血栓、瘫痪啊？大夫，你快点儿收我住院吧。我要瘫痪了，家里可更完了！”我稳住她的情绪，给她详细检查一遍，再端详核磁片子，没有发现脑梗塞的体征和影像学改变。心里有数了。我对她说“您别着急，别害怕。我可以保证，您现在没得脑血栓。您现在的症状都是神经失调的表现，和您心里着急有关系，医学上叫心理生理反应。是自主神经功能紊乱，焦虑情绪带来的。”她说：“是吗？这心里的病有这么厉害？”“有！严重的都不想活呢！当然，也和个人的性格有关系。您这人一定脾气急，做事快，什么都要做好，是个干脆利落的人！”她说：“太对了，我这人做什么都要个好。这回完了。我就有死的念头，活着不如死了呢！你说，这电视台也成天价忽悠，说这股市怎么怎么‘牛’！我这一辈子就攒这么点儿积蓄，敢情办了个大瞎事儿！全扔里头了。活着还有什么意思？”我宽慰她，“您这人要强，活着不是为您自己。您还有儿女、孙子辈儿。您看您的儿女多孝敬，（我指着陪她来的孩子）都陪您来看病。您得好好为他们活着，别让他们分心。钱是人挣的，只要有人在，多少钱都能挣。但是您一病倒了，儿女着急，也影响工作，您等于给他们添麻烦了。”（她的孩子也七嘴八舌地说：钱没就没了，您能花多少钱啊？我们都包您吃好喝好。）她脸上露出欣慰：“嗨，我就是这事闹的，心里才不安宁。”我接着对她说：“那您就听我的。放心，没得脑血栓。只要您安心服药，保证您的病好转。”“那敢情好！”她乐了。这位56岁的患者不是单纯糖尿病、脑供血不足的问题。我给她目前的心理评估是：焦虑抑郁状态，给与相应的治疗后症状明显好转。糖尿病也是非常典型的心身疾病。心理因素对其发生、发展、疗效和预后起着重要作用。不良的情绪可能导致糖尿病。人的情绪主要受大脑边缘系统的调节，大脑边缘系统同时又调节内分泌和自主神经系统的功能，心理因素可通过大脑边缘系统和自主神经影响胰岛素的分泌。当人处于紧张、焦虑、恐惧或受惊吓等应激状态时，交感神经兴奋，抑制胰岛素的分泌。同时，交感神经还作用于肾上腺髓质，使肾上腺素的分泌增加，间接的抑制胰岛素的分泌和释放而导致糖尿病。糖尿病也会出现特定的心理特征：发病早期，患者执怀疑、否认，不能接受患糖尿病，拒绝改变饮食习惯，不接受治疗；一旦确诊，必须控制饮食，患者觉得被剥夺了生活权利和自由，愤怒、失望无助，发泄一些莫名其妙的“无名火”；由于短时间难以治愈更加焦虑；又因长期治疗需要耗费财力而内疚，认为自己成了累赘；甚者还会产生厌世、自杀心理。这是一例社会因素带来的病案。不同的时代特征给人们带来不同的心理影响，尤其在当下这样一个机遇和挑战比比皆是的时代，人们受到的各种冲击和碰撞。由于思考和行为不当，比如：中老年人一心赚大钱去炒股。心理失衡比任何时候都来得普遍和强烈。因此，时代提示我们医务工作者要以综合、立体化的模式对症诊疗。在治疗中既分门别类，又兼容并蓄、融会贯通。有的放矢，而不是各扫门前雪式的治疗。另外提醒：以下几种情况并非都是糖尿病。1、应激性高血糖。产生于急性心脑血管病、严重烧伤、感染性休克等，发生率50％；2、甲亢糖尿病 。甲状腺素过多，胃肠吸收糖增加，交感神经系统兴奋性增加导致胰岛素分泌减少，肝糖产生增加，组织吸收葡萄糖减少， 糖原分泌增加；3、肝病性糖尿病肝损害。肝储备下降餐后高血糖；4、急性胰腺炎引起一过性高血糖。胰岛受损，抗体应激反应，胰高血糖素过度释放；5、内分泌肿瘤。生长激素瘤、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、多发性内分泌瘤综合征等；6、药物性高血糖。如利尿剂，拟肾上腺素α、1、2受体激动剂、受体阻滞剂，强的松，消炎痛，三环类抗抑郁药，卡马西平、苯巴比妥、灰黄霉素苯妥英钠，抗癌药，女性避孕药，钙拮抗剂氨氯地平。高血糖通过自由基损伤血管壁、肾系膜细胞、视网膜细胞和神经纤维及胰岛细胞，使细胞免疫功能下降，易引起酮症酸中毒、高渗性昏迷，严重感染、肢体坏疽、视网膜病变、急性白内障、周围神经病变等。再有，尿糖问题。正常人每天从尿中排葡萄糖3.2-9.3mg，若每天排150mg尿糖（＋）称糖尿。尿糖阳性有多种原因：滋养性糖尿，摄糖过多超肾阈；肾性糖尿，肾小管吸收低，肾阈低；神经性糖尿，脑血管病、肿瘤、颅骨骨折、外伤、麻醉等，出现暂时糖高；妊娠糖尿，细胞外液容量增加，抑制肾小管吸收。怀孕后期或哺乳期乳腺产生过多乳糖，随尿排出乳糖，与葡萄糖鉴别；饥饿性糖尿，胰岛细胞半休息状态，分泌胰岛素减少，另外生长激素分泌增多，糖耐量降低，也促血糖升高，糖尿；尿糖假阳性，尿中其他糖类，半乳糖、乳糖、果糖、戊糖，或应用大量青霉素；尿糖假阴性，各种还原性物质 VC等。低血糖问题。餐后低血糖又叫反应性低血糖，女性病人占多数，年龄偏低，有发作性心慌、出汗、乏力现象、有“不自主感”。症状多在用餐后2－4小时发作。这样的病人一般伴有不同程度的睡眠障碍、情绪易激动、紧张、腹胀、便秘，同时伴有胰腺分泌胰岛素敏感。人们用餐后血糖容易增高，刺激胰腺产生更多的胰岛素，反而引起血糖下降，产生一系列不适表现。发作时血糖是低下的，但较难抓住发病时真实的血糖水平。根据我们的经验，若是20—40岁的女性，出现心悸、出汗、无力，持续半至1小时，进甜食立刻会缓解；不适症状出现在餐后2－4小时；不进食反而少见低血糖反应；一般健康不受影响；无糖尿病家族史。对此症状处理，主要采取饮食调理和针对自主神经功能失调进行治疗。可引起低血糖药物有：抗感染药磺胺类、氯霉素、青霉素、喹诺酮类、抗结核药、四环素、黄连素，咪唑类抗真菌药，保泰松、阿斯匹林、扑热息痛。总之，血糖与神经、内分泌、心理都有着密切关系。遇到这类问题时，建议要全面考虑，通过心身整体评估进行治疗。